Formulaire de dépôt de candidatures

Actions > Prix de thèse > Formulaire de dépôt de candidatures

Vous

Nom *

Prénom *

Date de naissance *
(au format jj/mm/aaaa)

Vos coordonnées

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Email *

Votre thèse

Télécharger votre thèse *

Recommandations : Modifier si besoin le nom du fichier à télécharger en indiquant votre Nom et en veillant à ne pas utiliser ni accent ni espace et ni caractères spéciaux.

Je donne l’autorisation à l’URPS ML de communiquer sur ma thèse et j’accepte que l’URPS ML mette en ligne ma thèse sur son site : www.urps-ml-bfc.org *

Intitulé de la thèse *

Spécialité *

En quoi votre travail est-il en lien avec l’exercice libéral de la médecine ? *

Date de soutenance *
(au format jj/mm/aaaa)

Nom du directeur de thèse *

Questions

Comment avez-vous eu connaissance de ce prix de thèse ? *

Avez-vous débuté vos études en Bourgogne Franche-Comté ? *

Quel est votre projet professionnel ?

A court terme *

Si autre, merci de préciser :

A long terme *

Si autre, merci de préciser :

Avez-vous l’intention de vous installer en libéral en région Bourgogne Franche-Comté ? *

Ajoutez un commentaire si vous le souhaitez :

 Au cas où je serais lauréat(e) de l’un des prix décernés, je m’engage à être présent à la cérémonie de remise des prix.*

 En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et le traitement de vos données par ce site.

Vos données personnelles sont collectées afin de traiter votre demande. Pour plus d'informations sur le traitement des données, veuillez consulter la section DONNÉES PERSONNELLES de nos mentions légales. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier ou supprimer en nous contactant par courrier : Les jardins de Valmy - 36 avenue Françoise Giroud - 21000 DIJON ou par téléphone : 0 380 588 488


Nos coordonnées

Les jardins de Valmy
36 avenue Françoise Giroud
21000 DIJON

03 80 58 84 88